Хлебные крошки


Поиск по сайту




На http://russianroof.ru переработка кровельных отходов. | На сайте yarvitto.com путеводитель по праге самостоятельно.

Вич – вирус иммунодефицита человека. Особенности вич у детей. Диагностика. Диспансеризация

Данная инфекция вызывает развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Это заболевание иммунной системы приводит к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также к повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, вот почему болезнь имеет тяжелое течение с неизбежным летальным исходом

(В.Ф. Учайкин).

Общая характеристика

Заболевание впервые описано в 1981 г. в США, а в 1984-м был выделен вирус иммунодефицита и созданы тест-системы для его выявления. Наибольшее распространение, инфицированность и заболеваемость отмечаются в странах Африки, где уже сейчас (Заир, Замбия) носительство вируса среди взрослого населения достигает 10–20 %. В США общая инфицированность ВИЧ составляет примерно 100 на 100 тыс. населения, в странах Западной Европы – 20–30/100 тыс.

В целом к началу XXI в. в мире насчитывалось более 50 млн инфицированных. А если учесть, что продолжительность их жизни достигает 5-10 лет, то вполне вероятна возможность инфицирования немалого числа партнеров, имевших с ними половые контакты. Принято считать, что число больных и инфицированных во всем мире удваивается каждый год. Поэтому любая опубликованная новая цифра, по мнению американских специалистов, быстро устаревает. В общей сложности за 20 лет пандемии от СПИДа умерли 10 млн человек.

Механизм развития СПИДа

Вирус иммунодефицита человека относится к лентивирусам, которые входят в группу ретровирусов. В состав последних включены и многочисленные онковирусы, вызывающие опухоли, преимущественно у животных, но если онковирусы провоцируют пролиферативный рост пораженных клеток, то вирус СПИДа – их гибель.

Сущность болезни определяется избирательным поражением вирусом Т лимфоцитов-хелперов (Т4-лимфоцитов). Это становится возможным благодаря наличию намембране Т4-лимфоцита рецептора CD4, родственного вирусному белку Р120. Происходит связывание этого белка с CD4, и вирус свободно проникает в Т, где в виде провируса находится в клетке в течение неопределенного времени. Дальнейшая судьба провируса зависит от ряда причин. В одних случаях происходит быстрое разрушение инфицированных клеток и быстрое заражение новых, в других – провирус задерживается в неактивном состоянии, а под влиянием другой инфекции – активизируется. В любом случае в процессе нахождения вируса внутри Т4-лимфоцита снижается функция последнего и происходит его разрушение, а по мере заражения все новых Т4-лимфоцитов их количество снижается, что приводит к разрушению иммунной системы организма. В связи с этим человек становится беззащитным перед случайными, в том числе и «оппортунистическими», инфекциями, которые в обычных условиях для него не опасны. Наряду с поражением Т4-лимфоцитов, вирус СПИДа одновременно поражает и клетки центральной нервной системы (ЦНС), так как последние на своей мембране также содержат рецептор CD4.

Источником инфекции является только зараженный человек, больной или вирусоноситель. Из организма вирус выделяется преимущественно со спермой и менструальной кровью. В других биологических жидкостях (слюна, слезы, грудное молоко) содержание вируса минимально. Восприимчивость к ВИЧ фактически поголовная.

Передача вируса осуществляется при половом контакте, при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов. Так, доля больных СПИДом, инфицированных гемотрансфузиями, колеблется от 2 до 10 %. Наибольшее их число зарегистрировано среди больных гемофилией, что связано с поступлением в их кровь факторов свертывания VIII и IX, которые получаются при объединении крови от многих доноров. Опасны инъекционные вмешательства в случае использования инструментария, загрязненного кровью инфицированного человека.

Теоретически заражение может произойти при тесном контакте через микротравмы, порезы, укусы и т. д. в случае, если вируссодержащий материал (кровь, сперма) попадет на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Допускается возможность заражения через ножницы, маникюрные принадлежности, бритвы и т. д. при попадании на них инфицированной крови.

Внутриутробное заражение детей происходит с 15-й недели беременности, когда ВИЧ проникает в плод с кровью матери через плаценту. Инфицирование ребенка возможно и во время прохождения родовых путей. Доказано заражение и через грудное молоко.

Сопоставления свидетельствуют, что если в 1 мл крови содержится 3000 ед. ВИЧ, то в грудном молоке менее 1 единицы. Однако если заражение женщины произошло после родов, концентрация вируса может увеличиваться в 50 раз.

В итоге до 25–50 % детей, родившихся от инфицированных матерей, заражаются ВИЧ.

Периоды болезни

Инкубационный период – от 2 недель до 2 месяцев. Его длительность зависит от путей заражения: при гемотрансфузиях он короткий, при половых контактах – более длительный.

Первичные проявления отмечаются примерно у половины инфицированных: повышается температура (может удерживаться до 2 недель), увеличиваются лимфатические узлы, возможно увеличение печени, селезенки, развитие ангины, в крови – лимфопения. У другой половины – только потливость, увеличение лимфатических узлов, снижение лимфоцитов в крови.

Вслед за этим наступает скрытый период, который может длиться ряд лет, сопровождаться в основном перемежающимся увеличением лимфатических узлов, потливостью.

Следующая стадия – пре-СПИД, когда отмечается не только увеличение лимфатических узлов, но и повышение температуры, потливость, а также повторные ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, отиты, пневмонии. На коже – явления герпеса, грибковые поражения, гнойничковые высыпания, упорные кандидозные стоматиты.

Период развернутого СПИДа. В зависимости от выраженности ведущего клинического синдрома условно различают легочную, церебральную (нервную), желудочно-кишечную, онкологическую и другие формы болезни, причем зачастую отмечается их сочетание, особенно в заключительную терминальную стадию.

Особенности ВИЧ у детей

Дети, инфицированные ВИЧ внутриутробно, часто рождаются недоношенными, с внутриутробной гипотрофией и различными неврологическими нарушениями. Они плохо развиваются, страдают рецидивирующими инфекциями, постоянно отмечается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Первичным признаком болезни нередко является упорный генерализованный кандидоз, проявляющийся обширной молочницей, стоматитом, поражением кожи, а также геморрагическими симптомами (снижаются тромбоциты).

У детей часто развивается церебральная (нервная) форма, которая сопровождается под острым энцефалитом, парапарезами, а также хроническим менингитом и пр.

Легочная форма нередко протекает в виде цитомегаловирусной пневмонии с гиалиновым перерождением мембран, с тяжелыми приступами цианоза. Характерна упорная диарея.

При внутриутробном заражении весь этот процесс может длиться от 2 месяцев до 5 лет, т. е. летальный исход наступает в более ранние сроки болезни, чем у взрослых, и сопровождается чаще всего возникновением сепсиса, вызываемого условно-патогенными микробами, грибами и простейшими.

Таким образом, вырисовывается целая серия клинических признаков, которые позволяют заподозрить у ребенка развитие СПИДа и могут служить основанием для направленного обследования: длительная лихорадка, упорная диарея, кашель, сохраняющийся более месяца (несмотря на проводимое лечение), снижение массы тела более 10 %, упорный стоматит, рецидивирующий кандидоз, особенно в сочетании с энцефалопатией, стойким увеличением печени и селезенки, лимфатических узлов в 2–3 группах, затяжной пневмонией и другими «оппортунистическими» инфекциями.

Диагностика

Диагноз ВИЧ-инфекция ставится на основании совокупности клинических признаков, эпидемиологических и лабораторных данных. Решающее значение имеет прямое обнаружение вируса в крови. Однако этот метод не нашел широкого применения: с одной стороны – малая его доступность в практических условиях, но главное – из-за больших колебаний уровня вирусемии нередко получаются отрицательные результаты. Практическое значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение специфических антител (метод иммуноферментного анализа – ИФА). Антитела обнаруживаются уже через месяц от начала заражения. Однако возможны и ложноположительные результаты, поэтому исследование приходится повторять.

Максимальное накопление антител отмечается к 3 месяцам после заражения, через 6 месяцев их содержание снижается до 5–9%, а в поздние сроки до 1 %. В стадии СПИДа антитела могут отсутствовать, но из-за массивного разрушения клеток возможно выявление ВИЧ-инфекции. В этой заключительной стадии антитела способны нейтрализовать вирус, циркулирующий в крови, но внутриклеточный ВИЧ для них недоступен.

В качестве дополнительных методов лабораторной диагностики при ВИЧ используется определение количества Т4-лимфоцитов, которое резко снижается. Так, если в норме, без иммунодефицита, отношение Т48 равно 1,8–2,2, то при СПИДе оно менее 1,0

Диагностическое значение могут иметь резкое увеличение в крови иммуноглобулинов классов A, G, Е, а также прогрессирующая лимфопения, эритропения, тромбоцитопения и эозинофилия.

Лечение комплексное, проводится по нескольким направлениям.

Первое – воздействие на вирус. В качестве противовирусных препаратов используются азидотимидин (АЗТ), дидезоксицитидин (ДДЦ), диданозин (ДДН), циклоспарин А, интерферон (лейкоцитарный) и др.

Второе – восстановление иммунитета, для чего применяются препараты тимуса: тималин, тактивин, тимазин, интерлейкин-2, левамизол (декарис) и др.

Третье – иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы, пересадка костного мозга, плазмаферез и др.

Четвертое – лечение оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний.

В конечном итоге стоимость комплексного лечения в год составляет 200–250 тыс. руб. (В.В. Покровский). С другой стороны, необходимость ежедневного усвоения большого числа медикаментозных средств на протяжении всей жизни делает прогноз этого заболевания крайне тяжелым. Достаточно сказать, что среди больных, выявленных до 1982 г., к настоящему времени умерло около 90 %.

Диспансеризация при ВИЧ-инфицированности

Диспансеризация проводится в зависимости от выраженности инфекции.

Первая группа – инфицированные ВИЧ без клинических проявлений. Обеспечиваются регулярным медицинским осмотром и раз в год осуществляется госпитализация в специализированный стационар, где проводится всестороннее обследование и обсуждается план дальнейшего лечения. Остальное время дети находятся по месту своего проживания, контактируя со всеми окружающими, режим общий.

Вторая группа включает ВИЧ-инфицированных с клиническими признаками заболевания (длительная лихорадка, увеличение лимфатических узлов, потливость, симптомы энцефалопатии и др.). Эти больные дважды в год госпитализируются в специализированный стационар. Режим щадящий, контакты ограничены.

Третья группа – больные с оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, генерализованный кандидоз и герпетическая инфекция, цитомегалия и прочее). Они должны находиться в стационаре до стойкой стабилизации состояния.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Противоэпидемический режим при наличии ВИЧ-инфицированных детей предусматривает должную обработку предметов, которыми пользуется ребенок. Так, белье, зубные щетки, игрушки, перевязочный материал дезинфицируются кипячением в течение 20–25 мин, инструменты, катетеры, зонды из резины на 15 мин помещаются в моющий раствор при t +50 °C. Моющие растворы должны иметь разрешение на применение в детском учреждении. Биологические материалы дезинфицируют гипохлоридом Na в соотношении 1:5 в течение часа, а затем – в канализацию. Посуду, предметы ухода обезвреживают в течение часа в 3 %-ном растворе хлорамина, 4 %-ном растворе перекиси водорода с моющим средством – 0,1 %-ным раствором сульфохлорантина. Для санитарно-технического оборудования можно использовать Доместос. Обслуживающий персонал, а также сотрудники лабораторий должны обследоваться на наличие антител к ВИЧ один раз в год.

Важное значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови, применение шприцов разового использования и др.

Наряду с внутриутробным инфицированием заражение детей может произойти в семьях высокого риска (больные СПИДом, наркоманы, работники секс-бизнеса).

В конечном итоге следует учитывать, что при работе с инфицированными детьми заражение возможно в основном только при попадании крови этих детей (порезы, ушибы, укусы и др.) на поврежденную кожу, слизистые. Следовательно, при таких ситуациях обработку необходимо осуществлять в перчатках одноразового применения, а использованный перевязочный материал соответственным образом обрабатывать и ликвидировать.

Активная профилактика находится в стадии разработки. Ожидается, что в ближайшие 5-10 лет будут получены эффективные и безвредные вакцины против ВИЧ-инфекции. Однако высокая степень изменчивости вируса иммунодефицита вносит большие сомнения в эти оптимистические ожидания.

Беременность и ВИЧ

С каждым годом сокращается разница в частоте инфицированности ВИЧ между мужчинами и женщинами. Так, если в 1982 г. это соотношение составляло 15:1, то в 1990-м – 9:1, в 1995-м – 4:1. На первых этапах этого процесса заражение чаще всего происходило через инъекционные наркотики, в настоящее время резко возрастает процент половой передачи. Естественно, что наибольшая часть инфицированных женщин – это женщины детородного возраста, поэтому растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Так, в 2000 г. в РФ родилось почти 2 тыс. таких детей, в 2003 г. – уже 4 тыс. В целом за последние 6 лет число ВИЧ-инфицированных беременных выросло в 450 раз. Следовательно, появились новые сложные, ранее не известные проблемы, которые приходится решать в повседневной практике. Так, в настоящее время ВИЧ-инфицированным беременным рекомендуется вводить азидотимидин (АЗТ) или его новую разновидность – ретровир, что снижает риск заражения плода в 3–4 раза. Есть отечественный аналог – тимазид. К сожалению, спустя несколько месяцев к АЗТ и его производным формируется привыкание не только у женщин, но и у их детей. Поэтому разрабатываются и другие препараты. Так, фосфазид (или зидофудин) снижает внутриутробное инфицирование почти в 3 раза.

В итоге назначение современных препаратов ВИЧ-инфицированной беременной и в усиленном режиме – в родах, а также ребенку в первые дни жизни позволяет снизить риск передачи ВИЧ с 25–50 до 0,5 % (И. Шамов). Благодаря этим средствам в середине 90-х годов XX столетия удалось снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции в Европейском регионе и Северной Америке, так как они обеспечивают и определенный противоэпидемический эффект.

Предлагается наряду с антивирусной терапией проводить кесарево сечение при ВИЧ-инфицированности, чтобы исключить возможность заражения плода при его прохождении через родовые пути.

Грудное вскармливание все же рискованно, особенно если заражение женщины произошло после родов. По последним данным, немало детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются свободными от заражения. Однако после рождения в их крови могут содержаться материнские тела против ВИЧ. С другой стороны, иногда у ВИЧ-инфицированной матери могут и отсутствовать антитела – в зависимости от сроков ее заражения, а следовательно, они могут отсутствовать и у ее ребенка.

Таким образом, в том и другом случае необходимо повторное обследование малыша. Его следует проводить в 6 месяцев, когда материнские антитела уже отсутствуют. С другой стороны, к этому сроку, а иногда и позже, если все же заражение ребенка состоялось, могут появиться «собственные» антитела. Поэтому для окончательного решения вопроса об инфицированности обследование необходимо провести в годовалом возрасте и далее – в 1 год 6 месяцев.

В конечном итоге дети, не зараженные от ВИЧ-инфицированных матерей, снимаются с диспансерного учета только в 3 года.

Проблемы «отказных» детей

Среди ВИЧ-инфицированных детей основная их часть, как известно, это дети, от которых отказываются матери. Как уже подчеркивалось, только в возрасте года-полутора лет ребенка можно определить, инфицирован он или нет.

Сразу после рождения такие дети оказываются в инфекционной больнице, в структуре которой находится центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Однако их годичное пребывание в этих условиях невозможно. Вопросы дальнейшего пребывания таких детей в подобных центрах сейчас активно обсуждаются медицинской общественностью. Возникают предложения о создании для «отказных» инфицированных детей специализированных учреждений типа домов ребенка.

Вместе с тем пребывание ребенка в подобном учреждении является нарушением его прав по сохранению врачебной тайны о его заболевании, это записано в федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации ВИЧ-инфекции».

Таким образом, эти дети с первых месяцев жизни оказываются в доме ребенка, и наряду с другими проблемами приходится решать вопрос и по их активной специфической защите от других инфекций, т. е. о вакцинопрофилактике.

Причем в подобной защите ВИЧ-инфицированные дети крайне нуждаются с учетом их особой восприимчивости из-за снижения иммунологических возможностей. Поэтому именно эти дети должны получить прививки против HIВ-инфекции (после 6 месяцев), менингита, гепатита А и особенно против пневмококковой инфекции (в 2 года), так как пневмококк – самый частый возбудитель осложнений и обострений у ВИЧ-инфицированных детей.

Что касается обязательных, т. е. календарных, вакцин, то здесь установки следующие:

• вакцину против гепатита В должны получать все дети по утвержденной схеме;

• ADC как «неживая» вакцина вместе с полиомиелитной инактивированной (ИПВ) вводится в принятые сроки на первом году, когда диагноз инфицированности еще неясен. Наблюдения свидетельствуют, что и AKDC также в соответствующие сроки может вводиться, с предварительным назначением (за 1–2 недели) поливитаминов;

• против кори, краснухи, паротита, как известно, применяются «живые» вакцины с годовалого возраста, когда уже имеется ясность в отношении ВИЧ-инфицированности. К последней группе вакцин отношение неоднозначное. С одной стороны, из-за разрушения иммунной системы при ВИЧ возможны тяжелые реакции на эти («живые») вакцины, с другой – заражение корью, причем летальность у этих детей – 100 %. Очевидно, следует руководствоваться эпидемиологической обстановкой по кори в регионе. Так, в Москве она весьма неустойчивая, что позволяет идти на эту рискованную вакцинацию.

ВИЧ и туберкулез

Особо следует сказать о прививках против туберкулеза вакциной БЦЖ.

Эта «живая» вакцина, представленная ослабленным возбудителем туберкулеза рогатого скота (М. Bovis), позволяет снизить заболеваемость у детей в 10–15 раз, поэтому всем здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни вводится эта вакцина. Однако дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются в роддоме. Связано это с тем, что ВИЧ разрушает популяцию СБ4-лимфоцитов, которая играет ключевую роль в формировании противотуберкулезного иммунитета, поэтому введение даже ослабленного туберкулезного возбудителя вызывает тяжелые последствия у этих детей. Так, описаны отдельные случаи диссеминированной БЦЖ-инфекции, когда сведения о ВИЧ-инфицированности были получены после введения вакцины. Поэтому все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются на протяжении первых 1,5 лет жизни. В дальнейшем ВИЧ-инфицированным детям эта вакцинация не проводится.

Что касается другой группы детей, у которых заражение не произошло, то решение зависит от обстановки и условий проживания. Так, если в окружении сохраняется опасность ВИЧ-инфицирования, вакцинация не проводится и в последующие периоды жизни ребенка. При устранении этой опасности прививки БЦЖ проводятся при неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить