Хлебные крошки


Поиск по сайту





Основные принципы реабилитации детей

Морфофункциональные особенности недоношенных и маловесных детей, распространенность патологии центральной нервной системы, аномалий развития и внутриутробных инфекций лежат в основе высокой соматической заболеваемости, ранней хронизации болезней и формирования инвалидности. Повышение выживаемости преждевременно родившихся детей, особенно глубоко недоношенных, привело к росту числа детей, требующих постоянного комплексного медико-психолого-педагогического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий на всех этапах выживания. Профессором Г.В. Яцык были сформулированы основные принципы реабилитации детей:

1. Раннее начало реабилитации: вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных недоношенных детей).

2. Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, степени зрелости, тяжести основной патологии и т. п.).

3. Подход с позиций целостного организма (нельзя заниматься только коррекцией неврологических нарушений). У большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер. У части детей в клинической картине преобладают соматические проявления перинатального поражения нервной системы (вегето-висцеральные нарушения).

4. Комплексное использование различных средств: медикаментозных, физических, психолого-педагогических.

5. Преемственность мер реабилитации на различных этапах оказания помощи. Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательность в использовании различных приемов и способов коррекции, обеспечения процесса реабилитации в различных условиях.

Дом ребенка является третьим этапом выхаживания недоношенных детей, оставшихся без попечения родителей. Здесь обеспечиваются не только медицинская, но и психологопедагогическая реабилитация ребенка, его социализация, подготовка к уходу в семью, под опеку и т. п.

Перевод недоношенного из стационара в дом ребенка осуществляется при условии его хорошей адаптации: наличии самостоятельного сосания, синхронности между процессами сосания и глотания, положительной динамике массы тела, достаточной терморегуляции.

Преемственность между стационаром и домом ребенка обеспечивается передачей подробной документации, содержащей анамнестические сведения о ребенке, его состоянии в неонатальный период, результаты обследования, проведенную терапию, рекомендации на ближайшие 1–3 месяца.

Важным компонентом выхаживания недоношенных и маловесных детей является обеспечение гигиенических условий их содержания: создание оптимальной температуры (23–25 °C), и влажности в помещении (60–70 %), проведение регулярного (не менее 5 раз в сутки) проветривания, обеспечивающего эффективный воздухообмен и кислородный режим, и влажной уборки.

Большую роль играет назначение правильного режима в соответствии со степенью недоношенности и состояния ребенка. Варианты режимов представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные режимные элементы для недоношенных детей первого года жизни в зависимости от массы тела при рождении и возраста

2. Основные принципы реабилитации детей
2. Основные принципы реабилитации детей

Недоношенные и маловесные дети требуют особого внимания со стороны персонала дома ребенка как в период адаптации к дому ребенка, так и в ходе дальнейшего пребывания в группе. Это связано с их биологическими особенностями, предрасположенностью к развитию острой патологии, высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний (синдром внезапной смерти).

Динамическое наблюдение за недоношенными детьми и детьми с ЗВУР осуществляется с учетом группы здоровья и группы риска, диагностированных у данного ребенка. Необходим регулярный контроль за динамикой массоростовых показателей и нервно-психическим развитием. При оценке результатов измерения параметров физического и нервно-психического развития важно учитывать степень недоношенности ребенка. С этих позиций наиболее значимой является выраженная положительная динамика развития ребенка, а не абсолютное значение результатов обследования.

Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных традиционно в домах ребенка используют показатели НПР детей первого года жизни, разработанные в 1920–1930 годах XX в. проф. Н.М. Щеловановым, дополненные и переработанные Э.Л. Фрухт (кафедра поликлинической педиатрии РМАПО). Кроме того, для диагностики НПР может быть использована Денверская шкала, позволяющая учитывать степень недоношенности ребенка.

Диспансерное наблюдение за такими детьми предусматривает систематический осмотр их специалистами. Кроме того, они должны быть подвергнуты аудиологическому скринингу на первом месяце жизни, поскольку недоношенность является фактором риска тугоухости. Нарушения слуха, связанные с повреждением слухового нерва, наблюдаются у 9 % детей, родившихся с массой тела менее 1500 г.

В возрасте 4–6 недель недоношенные должны быть осмотрены офтальмологом. Детям с массой тела менее 1500 г при рождении, а также всем недоношенным, получавшим интенсивную терапию или искусственную вентиляцию легких, показано проведение непрямой бинокулярной офтальмоскопии для выявления признаков ретинопатии. Установлено, что при гестационном возрасте 34–35 недель она выявляется у 13,5 % детей; при сроке гестации менее 30 недель – в 41,9 % случаев.

Учет результатов лабораторных и дополнительных инструментальных исследований, заключения и рекомендации специалистов позволяют выработать индивидуальный план лечения и реабилитации детей. В основе лечебной и реабилитационной работы лежит организация рационального и адекватного вскармливания недоношенного и маловесного ребенка. Несомненно, лучшим питанием для любого новорожденного является материнское молоко; для недоношенного это тем более значимо, поскольку молоко преждевременно родившей женщины соответствует нутритивным потребностям и функциональным возможностям ее младенца. Однако дети, поступающие на воспитание в интернатные учреждения, как правило, лишены грудного вскармливания уже с рождения.

В этой ситуации единственной приемлемой альтернативой материнскому молоку являются специализированные смеси. Они отличаются по составу от стандартных адаптированных смесей, содержат больше белка (1,9–2,4 г/100 мл), что обусловлено повышенной потребностью в нем недоношенных. Особое значение имеет качество белка. В связи с этим в современных специализированных смесях преобладает сывороточная фракция. Смеси на основе белка сои не применяются, так как усвоение белков, углеводов и минеральных веществ из них незрелым ребенком затруднено.

Для лучшего усвоения углеводного компонента в смеси введена декстринмальтоза. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено в соответствии с потребностями детей. Обязательными компонентами являются таурин и L-карнитин. Энергетическая ценность специальных смесей несколько выше обычных.

Перевод ребенка на адаптированную молочную смесь проводится постепенно, по достижении им массы 2500 г. В небольшом объеме, при необходимости, специализированная смесь может сохраняться в питании на протяжении нескольких месяцев. Состав отдельных специализированных смесей представлен в табл.3.

Таблица 3

Состав некоторых специализированных смесей для недоношенных детей (на 100 мл)

2. Основные принципы реабилитации детей
2. Основные принципы реабилитации детей

Прикорм недоношенным детям вводят в обычные сроки или на две недели раньше. Однако последовательность введения новых продуктов имеет свои особенности, связанные с характерными для них нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Первым целесообразно вводить фруктовое пюре (яблоко) без сахара промышленного производства. Затем, в случае хорошей переносимости, вводят соки. Каши могут назначаться раньше, чем овощные пюре, но не ранее 4-месячного возраста. Сначала вводятся безглютеновые и безмолочные каши. Они разводятся смесями, которыми вскармливается ребенок. При развитии железодефицитной анемии мясо в питание вводят с 5-6-месячного возраста. При вскармливании специализированными высокобелковыми молочными смесями творог вводится после 6 мес.

Вскармливание недоношенного ребенка требует постоянного контроля его физического развития и расчета питания. Расчет питания проводится «энергетическим» методом с учетом калорийности используемой смеси. Энергетические потребности недоношенных детей в возрасте 10–14 дней составляют 100–120 ккал/кг/сут. и к 17-му дню возрастают до 130 ккал/ кг/сут., к концу месяца достигают 130–140 ккал/кг/сут. Начиная со второго месяца жизни ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность ежемесячно снижается на 5 ккал/кг до норм, принятых для недоношенных. Снижение калорийности питания детей с массой тела при рождении менее 1500 г проводится после 3-месячного возраста.

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить